Programme d’organisation et d’équipement des départements
en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales
des enfants et des adolescents

 

Circulaire n° 72-443 du 16 mars 1972

J.O. du 21 avril 1972 – page 4209

Circulaires complétées :
Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales ; Circulaire du 16 avril 1964 relative aux modalités de financement des centres médico-psycho-pédagogiques répondant aux exigences posées par l’annexe XXXII au décret n° 56-284 du 9 mars 1956. Directive générale n° 105 du 25 mai 1969 sur l’organisation d’un service unifié, de l’enfance au sein des directions départementales de l’action sanitaire et sociale ; Circulaire du 16 mars 1970 relative à la préparation du VIe plan d’équipement social ; Circulaire du 20 juillet 1970 relative aux instituts médico-pédagogiques et aux instituts médico-professionnels ; Circulaire n° 99 du 4 septembre 1970 relative à l’application du décret n° 70-198 du 11 mars 1970 modifiant le décret n° 61-946 du 24 août 1961 relatif au recrutement, à la nomination et au statut des praticiens à plein temps des établissements hospitaliers publics à l’exception des hôpitaux ruraux et des centres hospitaliers régionaux faisant partie de centres hospitaliers et universitaires ; Circulaire n° 148 du 18 janvier 1971 relative à la lutte contre les maladies mentales et élaboration de la carte sanitaire dans le domaine de la psychiatrie.

Circulaire modifiée :
Circulaire du 27 août 1963 relative aux mesures particulières à prendre, dans le cadre de la lutte contre les maladies mentales, en ce qui concerne les arriérés profonds et les déments séniles.

Le ministre de la santé publique et de la sécurité sociale et le secrétaire d’État à l’action sociale et à la réadaptation, à Messieurs les préfets de région, les préfets, les chefs des services régionaux de l’action sanitaire et sociale, les directeurs départementaux de l’action sanitaire et sociale et les médecins inspecteurs régionaux et départementaux de la santé.

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Dans sa rédaction primitive, l’annexe XXIV au décret n° 56-284 du 9 mars 1956, relative aux conditions techniques d’agrément des établissements privés pour enfants inadaptés avait établi une classification des enfants mentalement inadaptés. Elle avait distingué en particulier :

• D’une part, ceux qui étaient atteints de maladies évolutives et qui devaient être traités dans des sections d’hôpitaux psychiatriques ou dans des maisons de santé pour maladies mentales.
• D’autre part, ceux qui étaient atteints de déficience à prédominance intellectuelle liée à des troublés neuro-psychiques et qui étaient justiciables de placements dans des instituts médico-pédagogiques et médico-professionnels, à l’exception toutefois des plus gravement atteints appelés arriérés profonds.

Cette distinction s’est concrétisée au niveau des attributions de directions différentes du ministère de la santé publique et de la sécurité sociale.

Cependant, un certain nombre de difficultés sont apparues :

Certaines découlaient d’une séparation trop rigoureuse entre maladies et déficience mentale ainsi que d’une catégorisation trop formelle au sein de la déficience mentale. Ceci avait des répercussions sur l’existence de beaucoup d’établissements dont les conditions d’admission et le fonctionnement étaient empreints d’une rigidité incompatible avec la réalité des besoins. Dans d’autres cas, on assistait parfois à la création d’établissements dont l’existence, l’importance ou l’implantation ne répondaient pas toujours à une nécessité. Enfin, on a constaté dans certains cas une dispersion des efforts entrepris, donc un gaspillage de l’équipement et du personnel, et ceci sans toujours couvrir les besoins les plus urgents.

C’est pourquoi il est nécessaire de promouvoir une action concertée en vue du regroupement dans un même ensemble fonctionnel des différents courants qui se sont manifestés dans le passé.

La circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales avait inauguré en ce domaine une politique de secteur qu’il convient maintenant de développer et d’harmoniser avec les autres «secteurs» d’action sanitaire et sociale intéressant l’enfance et l’adolescence.

Pour parvenir à cet objectif, il importe de bien préciser la raison d’être du secteur psychiatrique, et en particulier du secteur de psychiatrie infanto-juvénile: celui-ci n’est pas pure entité abstraite et statique mais il se définit par l’action d’une équipe dans une aire géographique donnée dont la situation, la délimitation sont en rapport direct avec la nature des besoins à satisfaire et des actions à entreprendre.

La présente circulaire a pour objet :

• D’indiquer les progrès en matière de psychiatrie infanto-juvénile dont on doit tenir compte si l’on veut poursuivre une politique efficace ;
• De fixer de nouveaux objectifs: la réalisation, dans le cadre de secteurs déterminés, des actions de prévention primaire de dépistage, de diagnostic, de traitement et d’éducation spécialisée ;
• D’insister sur l’importance du bilan diagnostic ;
• D’envisager d’une manière critique le problème des établissements ;
• D’aborder, enfin, le problème de la continuité de l’action.

 

I. – Les progrès en matière de psychiatrie infanto-juvénile

La nosographie traditionnelle distinguait, en les opposant, déficiences mentales, maladies mentales, et troubles du caractère, recoupés d’ailleurs à un autre niveau par d’autres catégories, par exemple celle des délinquants ou celle des inadaptés scolaires. C’est ainsi qu’un même enfant pouvait être étiqueté par les uns « caractériel », par les autres « débile mental », par d’autres « inadapté scolaire », par d’autres enfin « délinquant ».

On reconnaissait avant tout la masse des déficients de l’intelligence avec, d’une part, les grands arriérés dits inéducables, et, d’autre part, les débiles dits semi-éducables et éducables. La manière dont on les classait était basée sur la détermination du rapport entre l’âge mental et l’âge réel, obtenu au moyen de tests de niveau intellectuel, c’est-à-dire sur la détermination du quotient intellectuel.

Les psychoses constituaient presque une curiosité médicale digne d’être rapportée dans les publications savantes. Le parti pris de rechercher chez l’enfant des symptômes analogues à ceux connus chez l’adulte faisait des psychoses infantiles une rareté.

Quant aux autres désordres que pouvait présenter un enfant, ils étaient généralement attribués à des «défauts» imputables à des traits caractériels plus ou moins constitutionnels ou à de simples erreurs éducatives.

Cette conception des affections mentales de l’enfant apparaît aujourd’hui simpliste dans certains de ses aspects du fait de l’évolution des connaissances. Sans en faire l’inventaire, on peut dire que la nosographie en psychiatrie infantile a dû être remaniée par la prise de conscience de certaines évidences :

• L’enfant est un être dont la personnalité est foncièrement différente de celle de l’adulte. Il possède une pathologie mentale propre ;
• La personnalité d’un enfant est soumise à une évolution. Elle est en perpétuel remaniement. Elle se modifie suivant son rythme particulier et sous l’action des influences extérieures, qu’elles soient fastes ou néfastes ; c’est ainsi que le milieu ou l’environnement peuvent constituer des facteurs de troubles très importants en influant en particulier sur le développement affectif.

Les schémas antérieurs s’en sont trouvés bouleversés :

La notion d’inéducabilité ne peut plus être retenue a priori, car elle ne répond pas toujours à une réalité comme l’ont démontré les actions entreprises dans certains services ;

La signification du quotient intellectuel doit être réenvisagée :

Chez un même déficient intellectuel, et pour un même test, le quotient intellectuel est susceptible de changer dans le temps. Il ne faut donc jamais inscrire à titre définitif un débile mental dans une tranche définie d’une classification quantitative établie d’après le seul quotient intellectuel.

Un quotient intellectuel inférieur à la normale ne peut à lui seul être l’indice du degré, voire de l’existence d’une débilité mentale irrémédiable.

Par opposition aux états d’arriération et de débilité mentale qui, pour de nombreux auteurs, demeurant dans leur essence des déficits intellectuels fixés, pris dans la personnalité et d’expression précoce, le champ des troubles évolutifs de la personnalité n’a cessé de s’élargir :

• Psychoses infantiles aux aspects cliniques particuliers et divers. Domaine extrêmement complexe aux frontières imprécises et parfois discutées. Elles peuvent revêtir le masque d’arriérations mentales ;
• Névroses infantiles dont l’expression clinique peut réaliser une perturbation évidente de la relation avec le monde mais d’autres fois se traduire par des signes d’apparence banale, tels qu’une énurésie ou une difficulté d’apprentissage de la lecture.

Le problème se complique du fait de l’association possible d’un déficit intellectuel et d’un trouble évolutif de la personnalité. Cette situation rend compte de l’évolution relativement favorable de certaines déficiences intellectuelles lorsqu’on accorde l’attention indispensable aux surcharges psychotiques et névrotiques.

En ce qui concerne enfin les enfants considérés comme « caractériels », ils sont envisagés aujourd’hui sous d’autres rubriques : par exemple celles de la névrose, de la prépsychose et dans les formes moins graves, celles des troubles réactionnels, tels ceux qui sont consécutifs à une difficulté d’adaptation à la scolarité ou à des difficultés socio-familiales.

 

II. – Les nouveaux objectifs

La politique de secteur en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales de l’enfance et de l’adolescence vise à améliorer les actions actuellement entreprises dans le domaine de la prévention primaire, du traitement et des mesures d’adaptation socio-éducatives.

A. – Son cadre.

1° Limitation géographique.

Il doit être déterminé de telle façon que l’enfant ou l’adolescent puisse être pris en charge tout en continuant à vivre dans son milieu familial ou, en cas d’impossibilité d’en être peu éloigné. Cette limitation des distances permet également à une équipe médico-sociale, grâce à des déplacements restreints, non seulement d’avoir un meilleur rendement, mais aussi de prendre en charge des institutions diversifiées et implantées en des endroits distincts.

2° Importance démographique.

La circulaire n° 148 du 18 janvier 1971 relative à la lutte contre les maladies mentales et à l’élaboration de la carte sanitaire dans le domaine de la psychiatrie a rappelé que les secteurs «enfants» devaient correspondre à trois secteurs de psychiatrie générale. Ils sont ainsi appelés à répondre aux besoins d’une population d’environ 200.000 habitants. Mais il faut souligner que ce chiffre de 200.000 habitants n’a pas été choisi après une étude scientifique; il tient compte d’un état de pénurie et ne permet de couvrir qu’un minimum de besoins. Il est d’autre part évident que la détermination de la population exacte du secteur devra être effectuée dans chaque cas particulier en tenant le plus grand compte des réalités socio-économiques. Le fait notamment que la population d’un département soit inférieure à 200.000 habitants n’est pas un obstacle à la création d’un secteur. Il constitue néanmoins la trame indispensable à partir de laquelle on peut envisager de créer chaque fois que c’est possible, des sous-secteurs rapprochant davantage les institutions du sujet concerné et de sa famille. C’est à ce dernier niveau que l’articulation devrait être la plus étroite avec, d’une part, les équipes de psychiatrie générale et, d’autre part, avec les pédiatres et les médecins scolaires œuvrant dans les circonscriptions d’action sanitaire et sociale prévues par la directive générale n° 105 du 25 mai 1969. D’autre part, afin de favoriser la coordination entre le secteur social et le secteur de psychiatrie infanto-juvénile, le chiffre idéal que l’on pourrait proposer pour une population dépendant d’un sous-secteur de psychiatrie infanto-juvénile devrait être peu élevé.

3° Population concernée.

Face à un problème psychiatrique authentique et difficile on ne saurait considérer de limite d’âge inférieure pour la prise en charge de la population infantile. Pour les très jeunes enfants la seule question qui se pose est de réaliser la concertation nécessaire avec le pédiatre.

Par ailleurs, le sujet déjà suivi par une équipe de psychiatrie infanto-juvénile pourra continuer de l’être s’il est besoin, jusqu’à l’entrée dans l’âge adulte, tout en retenant l’âge limite de seize ans comme principe général.

Le traitement de l’enfant implique nécessairement une action avec les parents et éventuellement une action sur ceux-ci. Il y a lieu de souligner l’importance de cette dernière dimension. Il s’agit souvent d’une simple guidance mais parfois d’une véritable thérapie accomplie avec le consentement des familles.

B. – Son but.

Il consiste à réaliser au mieux l’ensemble des actions préventives, telles qu’elles ont été définies par l’Organisation mondiale de la santé :

1° Rappel des différents types de prévention.

a) La prévention primaire concerne l’action à entreprendre pour prévenir l’apparition des troubles. À ce niveau, le psychiatre n’est qu’un consultant. Il doit, en tant qu’expert, coopérer avec tous les spécialistes concernés, qu’il s’agisse des médecins (obstétriciens, pédiatres, médecins des services P.M.I. et de santé scolaire) ou plus généralement de tous ceux dont l’action permet une meilleure adaptation de l’enfant et du milieu dans lequel il vit.

b) La prévention secondaire concerne le dépistage et la lutte contre les maladies mentales avant l’apparition de troubles manifestes.

À ce stade, le psychiatre est un agent de la prévention responsable du diagnostic, mais l’action à entreprendre n’est pas forcément psychiatrique et il peut être amené à collaborer à une action socioéducative, particulièrement souhaitable dans les groupes sous-privilégiés.

c) La prévention tertiaire vise grâce aux effets du traitement à limiter les séquelles et incapacités consécutives à la maladie. Elle cherche dans la mesure du possible à éviter la chronicité des troubles et leurs conséquences sur la famille. A ce stade le psychiatre organise l’action à entreprendre et traite les cas dont il a à connaître, au profit des divers organismes sociaux qui ont pu lui signaler les situations pathogènes.

2° Conditions dont dépend la qualité des actions préventives.

a) Le dépistage précoce des diverses désadaptations et inadaptations :

Réserves faites des consultants directs amenés par leurs parents, il faut citer les enfants pour lesquels une consultation a été demandée par les médecins praticiens, les commissions médico-pédagogiques, le service d’aide sociale à l’enfance, le juge des enfants et d’une façon générale les services sociaux. Le dépistage précoce implique que des liaisons étroites soient assurées à tous ces niveaux, et notamment avec les services publics de protection maternelle et infantile et ceux de santé scolaire.

L’apport du pédiatre est indispensable, car l’examen clinique du nouveau-né et du nourrisson nécessite une formation spécifique et une longue expérience.

L’apport du médecin scolaire n’est pas moins essentiel car il est spécialiste du milieu scolaire.

Ceci permet de comprendre la nécessité du travail en équipe pluridisciplinaire.

b) Le diagnostic précoce qui comporte la réalisation de bilans diagnostics dont l’étude sera envisagée plus loin.

c) Le traitement et la rééducation précoces :

Selon les modalités les mieux appropriées à l’état du sujet.

 

III. – Le bilan diagnostic

A. – Ses caractéristiques.

Il comporte :

• L’examen psychiatrique clinique du sujet concerné qui inclut l’entretien prolongé avec ses parents et qui est complété, le cas échéant, par les conclusions de médecins appartenant à d’autres disciplines: pédiatrie, audiologie, phoniatrie, etc. ;
• L’examen psychologique clinique et psychotechnique ;
• L’étude sociale comportant une investigation approfondie dans le milieu de vie de l’enfant, réalisée par l’assistance sociale en liaison avec toutes les personnes éventuellement concernées, par exemple les éducateurs, les travailleuses familiales, les animateurs socio-culturels, etc.
• S’il y a lieu, l’étude de la situation scolaire (niveau, aptitude, comportement).

Ces différentes approches doivent obligatoirement s’intégrer dans une étude synthétique du cas et tenir compte également, s’il y a lieu, de rapports particuliers, tels ceux qui peuvent être présentés par des éducateurs spécialisés.

B. – Ses moyens.

Le bilan diagnostic peut être effectué dans différents cadres institutionnels :

1° Il s’agit avant tout de centres de consultations :

• Les dispensaires d’hygiène mentale ;
• Les consultations externes des hôpitaux ;
• Les centres médico-psycho-pédagogiques.

Il faut signaler enfin que la création de centres dits d’action médico-sociale précoce – c’est-à-dire permettant le dépistage et la prise en charge médico-psycho-éducative précoce de maladies ou déficiences mentales, motrices ou sensorielles – est actuellement envisagée. Leur articulation avec le secteur de psychiatrie infantojuvénile devra se poser dans les mêmes termes que pour les centres précédents.

2° Mais parfois aussi d’un service de psychiatrie infanto-juvénile, d’un hôpital de jour où sera pratiquée une observation continue.

C. – Ses suites.

1° La détermination des actions à entreprendre.

Le médecin responsable de l’équipe psychiatrique pourra être amené :

• Soit à transmettre un simple conseil aux parents; un avis au médecin traitant ou à un médecin de service public et, sous réserve de l’accord de la famille, un avis à la commission médico-pédagogique ou à une autorité judiciaire ;
• Soit à prolonger sur place l’action entreprise ;
• Soit à conseiller le placement de l’enfant dans une structure scolaire d’adaptation ou d’éducation spéciale. Dans ce cas, il est éminemment souhaitable qu’un psychiatre membre du secteur de psychiatrie infanto-juvénile participe aux délibérations de la commission médico-pédagogique compétente afin que celle-ci puisse posséder l’ensemble des informations appelées à guider ses choix ;
• Soit à orienter vers un cadre plus spécialisé relevant du ministère de la santé publique et de la sécurité sociale et où pourront seulement être entreprises des actions complexes conformes aux besoins du sujet en cause.

2° Le choix des modes de cure.

Etant donné que la classification des établissements sera envisagée plus loin, on précisera seulement les principes appelés à guider le choix du médecin:

a) Maintenir l’enfant dans son milieu familial et dans son milieu scolaire habituels, chaque fois que c’est possible du point de vue médical et du point de vue social.

Comme corollaire à la règle précédente, donner la préférence, sauf indication contraire, aux traitements pratiqués dans les centres de cure ambulatoire et dans les centres à séjour partiel (hôpital de jour, externat médico-pédagogique et médico-professionnel). Le développement et l’augmentation du nombre de ces centres qui sont appelés à couvrir la majorité des besoins doit donc revêtir un caractère prioritaire.

b) Apprécier à leur juste valeur les troubles de la personnalité : souvent ils sont plus importants à considérer que les chiffres du quotient intellectuel, et conduisent à placer l’enfant dans un centre de psychiatrie infanto-juvénile possédant des moyens thérapeutiques importants. C’est pour ce motif que parmi les arriérés profonds, il convient de différencier des formes homogènes peu évolutives, par opposition à des formes dysharmoniques susceptibles d’évoluer favorablement si l’on met en oeuvre des moyens appropriés. Les premières relèvent de centres spécialisés pour arriérés profonds (au sens de l’étude publiée par le centre technique national pour l’enfance et l’adolescence inadaptées), les secondes relèvent, tout au moins pendant une période initiale de traitement, d’un centre de psychiatrie infanto-juvénile bien équipé. En réalité, la distinction doit être nuancée car les liaisons entre ces deux catégories de centres doivent être très étroites de manière qu’aucun enfant ne soit étiqueté « arriéré profond » avant une observation suffisante en milieu psychiatrique et que des échanges entre les deux structures se réalisent en fonction des besoins. Ici encore la préférence ira à l’externat plutôt qu’à l’internat.

 

IV. – Les établissements

A. – Les centres de diagnostic et de traitement ambulatoire.

Ils constituent la pièce maîtresse du dispositif de psychiatrie infanto-juvénile car la majorité des sujets qui relèvent d’une thérapeutique psychiatrique peuvent être accueillis dans ces centres.

1° Le dispensaire d’hygiène mentale.

L’existence d’un centre de diagnostic et de traitement ambulatoire pour enfants crée dans la population une demande considérable. Après quelques années de fonctionnement, un dispensaire d’hygiène mentale exige parfois une présence médicale à temps complet dès que l’on ne se contente plus de faire des certificats de placement ou de prescrire quelques médicaments et si l’on dispose, au contraire, de réels moyens d’action, c’est pourquoi ce dispensaire devrait toujours être conçu, quant à l’organisation architecturale, l’équipement et le personnel, de façon à assurer la mise en oeuvre de psychothérapies, de rééducations orthophoniques et de rééducations psychomotrices.

Il y a lieu de souligner le caractère itinérant de l’équipe. Elle doit sortir des murs du dispensaire pour exercer une action à domicile, comme le prévoit l’exposé des motifs du décret du 20 mai 1955 sur la prophylaxie des maladies mentales, et d’une façon plus générale dans le milieu. Ceci reste valable pour tous les types de centres de diagnostic et de traitement qui ne doivent pas se borner à un travail de consultation classique avec la seule approche « en cabinet ».

Le dispensaire d’hygiène mentale est l’élément de base du dispositif de secteur. C’est lui, à ce titre, qui devrait être chargé de centraliser la documentation. Il y a intérêt à disposer de plusieurs dispensaires par secteur afin d’être au plus près de la population à desservir.

2° La consultation hospitalière externe.

Elle peut être conçue de deux manières différentes suivant l’objectif poursuivi :

D’une part elle peut fonctionner de la même façon qu’un dispensaire d’hygiène mentale. Il est alors indispensable qu’elle possède comme lui une aire géographique de recrutement déterminée. S’il en était autrement, elle serait submergée par le nombre des demandes de consultations et il serait bien difficile à l’équipe psychiatrique de disposer du temps suffisant pour effectuer des examens dans de bonnes conditions et pour assurer la continuité de l’action.

Mais ce peut être aussi une consultation orientée dans des domaines particuliers (par exemple épileptologie, infirmité motrice cérébrale, phoniatrie, etc.). Elle peut rendre des services d’autant plus grands qu’elle s’appuie sur l’équipement très spécialisé et coûteux dont seul peut disposer un grand hôpital ainsi que sur la présence d’un personnel médical très averti.

Seul le premier type de consultation doit être considéré comme une institution de secteur. Le deuxième type entre dans une catégorie à part dans une politique de planification départementale, régionale ou interrégionale.

Il faut préciser enfin que la consultation d’enfants doit être distincte de la consultation d’adultes, comme dans les dispensaires.

3° Le centre médico-psycho-pédagogique.

Il accueille des enfants et des adolescents dont l’état nécessite une intervention complexe comportant des actions d’ordre médical, psychologique et pédagogique étroitement associées.

Sa situation est parfois ambiguë vis-à-vis du dispensaire d’hygiène mentale soit parce que les responsables de ce centre en font une institution identique dans sa conception et son fonctionnement à un dispensaire d’hygiène mentale, soit parce qu’un dispensaire d’hygiène mentale insuffisamment équipé se décharge des traitements ambulatoires sur un centre médico-psycho-pédagogique voisin.

Il faut absolument éviter la multiplication de centres de diagnostic et de traitement ambulatoire qui se concurrenceraient inévitablement, entraînant une dispersion des efforts et un accroissement de la charge financière sans profit pour personne. C’est pourquoi messieurs les préfets devront éviter de signer des conventions concernant des centres médico-psycho-pédagogiques dont la création serait à l’origine d’un double emploi.

On peut être amené à choisir en un endroit donné entre un dispensaire d’hygiène mentale et un centre médico-psycho-pédagogique dans la mesure où ils s’adressent à la même clientèle et ont des objectifs identiques. Mais, dans ce cas, on ne peut opter pour le centre médico-psycho-pédagogique que s’il est appelé à fonctionner en liaison avec l’équipe du secteur de lutte contre les maladies mentales et s’il s’intègre dans le dispositif de diagnostic et de cure ambulatoire du secteur.

Il y a lieu de signaler enfin un projet de création de centres d’action médico-sociale précoce, ayant pour objectif le dépistage, la cure ambulatoire et la rééducation des enfants d’âge préscolaire qui présentent des déficits sensoriels, moteurs ou mentaux en vue d’une adaptation sociale et éducative dans leur milieu naturel et avec la participation de celui-ci.

De tels centres, pour avoir leur pleine efficacité, devront s’inscrire dans le dispositif présentement évoqué. Ceci suppose, d’une part, la présence au sein des équipes concernées d’un psychiatre appartenant à l’équipe de secteur de psychiatrie infanto-juvénile et, d’autre part, un dispositif permettant, si nécessaire, la continuité des interventions de l’enfant sans qu’il y ait de rupture à l’âge de six ans. La meilleure façon de résoudre ce problème serait d’intégrer l’équipe de psychiatrie infanto-juvénile par exemple grâce à une articulation entre les dispensaires d’hygiène mentale et le centre d’action médicale précoce. Ceci aurait en outre pour avantage d’éviter des concurrences inutiles et des doubles emplois.

B. – Les établissements à séjour partiel.

Ce mode de fonctionnement ne doit pas avoir pour conséquence de limiter à l’extrême l’aire géographique de recrutement. Aussi est-il indispensable d’utiliser éventuellement un car pour assurer le transport des enfants qui fréquentent ces établissements.

1° L’hôpital de jour :

Il peut soit faire partie intégrante d’un centre de psychiatrie infantile comportant à la fois une hospitalisation continue et une hospitalisation à séjour partiel, soit en être distinct.

Il accueille les sujets atteints de maladie mentales évolutives : psychoses, névroses graves, déficiences intellectuelles dysharmoniques avec troubles prévalents de la personnalité quel que soit le chiffre du quotient intellectuel. Il s’agit d’enfants ou d’adolescents dont l’état requiert la mise en oeuvre de thérapeutiques médicales complexes et intensives. Il faut pouvoir disposer de toutes les techniques de la psychiatrie infanto-juvénile et en particulier des techniques d’inspiration psychanalytique.

La primauté de la dimension thérapeutique est donc indiscutable. Ceci n’exclut pas, bien au contraire, la présence d’un personnel éducatif et enseignant qui s’intègre à l’action thérapeutique.

Le personnel spécialisé d’un hôpital de jour est nombreux et très diversifié. Il s’ensuit que c’est un établissement à prix de journée assez élevé qui ne doit être créé qu’à bon escient.

2° L’externat médico-pédagogique :

Il accueille des enfants atteints de déficiences intellectuelles. En fait, les établissements existants ne répondent pas toujours à cette définition. Dans l’état actuel la dénomination officielle rend mal compte de la nature réelle du fonctionnement : il est hors de doute, par exemple, que certains centres dénommés externats médicopédagogiques constituent de véritables institutions thérapeutiques alors qu’en contrepartie l’ouverture hâtive d’hôpitaux de jour dans des régions déshéritées risque d’aboutir à la création de centres au fonctionnement insuffisant faute du personnel nécessaire.

Il est certain aussi que du fait de la rareté des institutions de psychiatrie infanto-juvénile à orientation essentiellement thérapeutique, et également du fait de confusions en matière de diagnostic, la population des instituts médico-pédagogiques est souvent hétérogène; elle comprend un certain nombre de pseudo-débiles ou de débiles présentant des troubles évolutifs associés de la personnalité pour lesquels il conviendrait d’entreprendre une action médicale importante.

Il est souhaitable de clarifier cette situation. L’externat médicopédagogique est en principe un établissement où s’exerce essentiellement une pédagogie sous contrôle médical, avec rééducation des troubles instrumentaux isolés. Mais cette position doit être quelque peu nuancée en fonction de l’imbrication fréquente de troubles associés de la personnalité, situation qui ne saurait s’accommoder de structures trop rigides.

Il importe, au moment du bilan diagnostic, d’apprécier, comme il a été dit plus haut, l’importance des troubles associés de la personnalité. Lorsqu’ils sont peu profonds et peu évolutifs, il est moins onéreux de placer le sujet concerné dans un externat médico-pédagogique plutôt que dans un hôpital de jour, à condition que la présence médicale y soit suffisante et qu’on puisse y entreprendre, s’il y a lieu, des psychothérapies qui, dans ce cas, sont peu intensives. Lorsqu’on procède ainsi, on peut assister, dans certaines limites, à un relèvement progressif du quotient intellectuel. Il faut donc éviter que les critères d’admission soient trop restrictifs quant au chiffre du quotient intellectuel. De même, on devrait pouvoir admettre dans les externats médico-pédagogiques des enfants déficients mentaux dont les troubles associés ne requièrent pas obligatoirement le placement dans un centre spécialisé dans le traitement et la rééducation de ces troubles (certains infirmes moteurs cérébraux, certains épileptiques, certains déficients sensoriels, par exemple).

Là aussi, il faut que les critères d’admission ne soient pas trop restrictifs.

3° L’externat médico-professionnel :

Il est la suite logique et indispensable de l’externat médico-pédagogique. C’est un établissement charnière qui poursuit l’action déjà entreprise et prépare l’insertion socio-professionnelle du sujet devenu adulte.

Il assure non seulement une éducation gestuelle orientée vers l’activité professionnelle mais aussi, éventuellement, une véritable formation préprofessionnelle adaptée, autant que possible, aux conditions réelles de travail dans le monde moderne pour tous ceux qui se révèlent capables d’en bénéficier.

L’équipement des externats médico-professionnels devrait permettre l’accueil de sujets dysharmoniques, mais relativement stabilisés par le traitement en centre de psychiatrie infanto-juvénile, comme c’est le cas pour beaucoup d’adolescents ayant présenté, antérieurement, des troubles évolutifs de la personnalité.

C. – Les établissements à séjour continu.

1° Le service hospitalier de psychiatrie infanto-juvénile.

Les indications générales d’admission sont les mêmes que pour l’hôpital de jour. Mais il accueille plus particulièrement les sujets dont le maintien en milieu familial ne peut être envisagé, soit du fait d’un rejet de l’entourage, soit en raison du lieu de résidence de la famille et dans l’éventualité où un placement familial spécialisé n’a pu être trouvé à proximité d’un hôpital de jour. Il est destiné également aux sujets pour lesquels une surveillance médicale continue est indispensable ou pour lesquels il y a lieu de pratiquer des investigations complexes qui requièrent un personnel et un équipement hautement spécialisés. Comme dans l’hôpital de jour, le personnel doit comprendre des éducateurs et des enseignants spécialisés.

Il est indispensable qu’il soit implanté dans l’agglomération la plus importante du secteur et, quel que soit le lieu de son fonctionnement, qu’il soit articulé avec les services d’un hôpital psychiatrique et ceux d’un hôpital général. En particulier il doit bénéficier des personnels et de l’équipement qu’offre ce dernier : services de pédiatrie, de neurologie, d’endocrinologie, de neuro-radiologie laboratoires de biologie, de génétique.

Dans les zones géographiques ne disposant pas de cet équipement hospitalier de psychiatrie infanto-juvénile à séjour continu, il peut être fait appel à titre provisoire aux services déjà existants d’un établissement placé hors secteur, de manière à ne pas retarder la mise en place rapide des équipes de psychiatrie infanto-juvénile. Ceci ne doit pas toutefois aboutir à un morcellement des services de psychiatrie infanto-juvénile existants. Il est rappelé, par ailleurs que les médecins psychiatres des hôpitaux, et en particulier ceux qui sont chargés de la psychiatrie infanto-juvénile, peuvent être nommés pour ordre sur divers établissements, que ces derniers comportent ou non un service de psychiatrie infanto-juvénile.

2° L’institut médico-pédagogique et l’institut médico-professionnel fonctionnant en internat.

Ce sont des établissements médico-éducatifs qui accueillent des enfants et des adolescents atteints de déficiences intellectuelles, lorsque les familles de ces derniers résident en des lieux éloignés d’une localité importante ou lorsqu’elles sont pathogènes, ce qui pose le problème d’une séparation de l’enfant ou de l’adolescent.

Les indications générales d’admission sont donc généralement les mêmes que celles des externats médico-pédagogiques et médicoprofessionnels. Lorsqu’il est situé dans une localité importante, un même établissement peut donc comprendre à la fois un internat et un externat.

Ces établissements avec internat doivent être implantés en un lieu géographique d’un accès aisé et relativement proche du domicile des parents dans le but de favoriser les visites de ces derniers. Ils doivent être articulés avec le dispositif des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.

D. – Les établissements de suite.

Ils sont destinés aux adolescents et aux sujets ayant atteint l’âge adulte ne pouvant pas être intégrés dans un milieu socio-professionnel normal.

1° L’hôpital psychiatrique d’adultes.

Y sont placés les sujets très gravement déficitaires que l’on est obligé de maintenir dans une structure psychiatrique. La mise en œuvre de traitements et d’éducation spécialisée précoces devrait entraîner la raréfaction de ces cas.

2° Le travail en milieu protégé.

Sa réalisation est indispensable pour les sujets dont les déficiences sont telles qu’elles ne peuvent leur permettre de s’insérer dans le monde habituel du travail.

Sans cet aboutissement l’action si longue et si coûteuse entreprise jusque là déboucherait sur une impasse.

Plusieurs types d’institution sont à envisager. Ils correspondent à différents niveaux :

a) Le centre d’aide par le travail :

Il est destiné aux sujets qui ne peuvent fournir qu’un rendement très faible. Le développement de ces centres constitue un problème majeur et urgent mais qui ne doit être résolu qu’en tenant compte de la densité réelle des sujets relevant de ces centres appelés à fonctionner en relation étroite avec l’équipe du secteur de lutte contre les maladies mentales.

b) L’atelier protégé :

À l’inverse du centre d’aide par le travail, l’atelier protégé s’adresse à des sujets ayant un rendement suffisant pour que l’établissement puisse atteindre un certain équilibre économique: cette notion de rendement n’est pas obligatoirement liée à la notion de niveau mental. Un quotient intellectuel relativement bas n’exclut pas la possibilité de se livrer à un travail productif sur un poste de travail convenant à la personnalité du sujet concerné, c’est un fait dont il y a lieu de tenir compte lorsqu’on organise un atelier protégé, en diversifiant les postes de travail. Tout doit être entrepris pour qu’un déficient mental puisse accéder à une vie socio-professionnelle aussi proche qu’il est possible de la normale.

c) Le secteur protégé intégré dans un cadre normal de travail :

La création de sections situées à l’intérieur des entreprises et spécialement aménagées répond le mieux à l’exigence qui vient d’État énoncée ci-dessus.

3° Le foyer.

Nombre de déficients mentaux n’accéderont jamais à une vie totalement autonome ; ils auront besoin d’une tutelle plus ou moins étroite. On doit donc se pencher sur leur devenir social lorsqu’ils n’auront plus de famille ou, pour certains ayant atteint l’âge de vingt ans, lorsque prendra fin un placement nourricier de l’aide sociale ou tout autre placement en milieu spécialisé.

De même le travail en milieu protégé n’est pas toujours compatible avec le retour chaque soir dans la famille lorsqu’existent des difficultés de communication.

L’existence de foyers revêt donc un caractère d’absolue nécessité. Ces foyers ne sont pas seulement lieu d’hébergement. Là doit être poursuivie l’action éducative avec des ouvertures très larges sur l’extérieur. Là aussi doit s’exercer une surveillance psychiatrique indispensable, en liaison avec l’équipe du secteur de lutte contre les maladies mentales. Que les déficients mentaux soient placés dans un foyer spécialisé ou dans un foyer de jeunes travailleurs de type habituel, l’intervention d’un service de suite est indispensable suivant les modalités les mieux appropriées.

 

V. – La continuité de l’action

Cette continuité est indispensable. Sans qu’il y ait de hiatus temporel, elle permet d’harmoniser les actions entreprises pendant une durée souvent longue - qui peut recouvrir dans certains cas l’ensemble de l’enfance, de l’adolescence et même de l’âge adulte - et d’éviter ainsi pour les sujets concernés des facteurs d’inadaptation supplémentaires de façon à permettre à tout moment la réinsertion en milieu normal. Elle ne met naturellement pas en cause le libre choix du médecin.

A. – La coordination est améliorée par :

1° L’institution d’ensembles cohérents d’établissements.

En psychiatrie, il est difficile de séparer diagnostic et thérapeutique. Déjà le bilan diagnostique initial comporte une amorce de traitement. Par la suite, les actions médicales et éducatives portant sur le sujet et son milieu vont fréquemment apporter des correctifs au diagnostic qui avait été posé au début. De même la progression en âge va transformer la personnalité des sujets. Les modalités des interventions sont donc appelées à subir, à un moment qui n’est pas toujours prévisible, des modifications.

C’est pourquoi, il faut mettre en place dans la zone géographique correspondante à la population concernée un dispositif permettant d’éviter la discontinuité de l’action par l’institution de groupements cohérents d’établissements.

Grâce à ce dispositif, un sujet pourra être à tout moment admis dans le type d’établissement qui lui convient, sur place sauf cas particulier. Une telle structure n’est concevable que si elle est sectorisée, c’est-à-dire si les lits et places ne sont pas immobilisés par des sujets provenant d’autres régions géographiques.

Il faut souligner que ce dispositif ne doit pas être limité aux établissements relevant du seul ministère de la santé publique et de la sécurité sociale, mais au contraire comprendre des établissements relevant du ministère de l’éducation nationale ou du ministère du travail. C’est ainsi que des passages aisés doivent pouvoir s’établir dans les deux sens entre instituts médico-pédagogiques et classes de perfectionnement. De même l’existence de classes à petit effectif dites classes de réadaptation est seule susceptible de permettre à un enfant ou à un adolescent traités en hôpital de jour de reprendre une scolarité dans un cadre normal.

C’est pourquoi une circulaire interministérielle ultérieure établie par le ministère de la santé publique et de la sécurité sociale et par le ministère de l’éducation nationale viendra compléter les présentes instructions en précisant les liaisons fonctionnelles qui devraient s’établir entre les établissements et organismes contribuant à la lutte contre les maladies et déficiences mentales relevant de l’un et de l’autre département.

2° La création de groupements d’établissements.

Il y a lieu de rappeler les groupements préconisés dans la circulaire du 20 juillet 1970 relative aux instituts médico-pédagogiques et aux instituts médico-professionnels :

• Le rassemblement dans un même institut médico-éducatif d’un institut médico-pédagogique et d’un institut médico-professionnel;
• Le jumelage d’un institut médico-professionnel et d’un centre d’aide par le travail.

Mais d’autres formules de groupement peuvent également être envisagées :

L’association d’un service de psychiatrie infanto-juvénile à séjour complet d’un hôpital de jour devrait être la règle.

L’équipement hospitalier de base proposé par le ministère de la santé publique et de la sécurité sociale comprend :

• Vingt-quatre places en hôpital de jour ;
• Soixante-seize places en séjour complet ;
• Seize lits pour les cas aigus ;
• Douze lits pour les sujets non valides ;
• Quarante-huit lits pour les hospitalisations de longue durée, compte non tenu des lits de suite.

L’association à l’hôpital de jour d’un centre de diagnostic et de traitement ambulatoire permet à la même équipe psychiatrique d’assumer sur place le diagnostic et la post-cure.

L’implantation d’un hôpital de jour doté des moyens indispensables pour entreprendre une action médicale intensive, en annexe d’un externat médico-pédagogique, lorsque n’existe pas dans la même localité un hôpital de jour rattaché à un service hospitalier de psychiatrie infanto-juvénile à séjour continu. Ceci permet de ne pas limiter les admissions dans l’externat médico-pédagogique aux seuls déficients mentaux exempts de tout trouble évolutif grave de la personnalité grâce à la présence de moyens médicaux importants qui peuvent être utilisés dans l’ensemble de l’institution.

Le jumelage d’un institut médico-professionnel et d’un atelier protégé. Cela permet de mieux harmoniser la formation professionnelle avec le type d’activité professionnelle réalisé dans l’atelier protégé.

Il y a lieu de souligner les avantages de caractère général qui découlent de tels groupements, quelle qu’en soit d’ailleurs la nature ; ce sont, outre le maintien pour un même sujet de la continuité de la relation qui s’est établie avec l’équipe thérapeutique et éducative, l’utilisation à temps plein sur place des différents personnels, et la diminution des frais généraux dans la gestion financière (en particulier lorsque les établissements sont gérés par une même association ou collectivité publique).

Cependant, par le jeu de groupements, on peut être amené à envisager la création de « complexes d’établissements » importants ce qui n’est pas sans risques. Il faut éviter les groupements humains trop considérables sur une même assiette géographique, surtout si elle est restreinte. On palliera cet inconvénient par un fractionnement de l’ensemble en des points géographiques distincts quoique assez proches les uns des autres, tout en maintenant l’unité de gestion.

B. – La coordination des équipes psychiatriques :

Le secteur de psychiatrie infanto-juvénile doit être articulé d’une part avec les secteurs de psychiatrie générale et d’autre part avec les structures dévolues à l’enfance inadaptée qui sont inévitablement concernées.

Vont ainsi intervenir au sein d’une même population d’une part des psychiatres des hôpitaux publics exerçant les uns dans des secteurs de psychiatrie générale, les autres dans des secteurs de psychiatrie infantile, et par ailleurs des psychiatres recrutés par des associations privées gestionnaires d’établissements.

Il faut donc concilier la diversité des interventions avec la nécessité de poursuivre une action unitaire et pour cela il importe d’organiser la concertation entre les psychiatres de toutes origines et les travailleurs sociaux intéressés sous l’égide des autorités préfectorales représentées par le directeur de l’action sanitaire et sociale et le médecin inspecteur départemental de la santé et avec le concours du médecin chef du secteur de psychiatrie infanto-juvénile et de l’inspecteur adjoint au directeur de l’action sanitaire et sociale chargé des problèmes de l’enfance.

Cependant il est certain que, lorsque les associations privées gestionnaires d’établissements de l’enfance inadaptée sollicitent le concours de psychiatres des hôpitaux publics psychiatres de secteur, l’unité et la continuité de l’action sont assurées dans les conditions les plus favorables. Lorsque cette éventualité se présente, l’autorité préfectorale doit demander les créations de postes nécessaires. Mais tout psychiatre des hôpitaux publics affecté à un établissement de l’enfance inadaptée doit avoir en même temps une activité de secteur comprenant pour le moins des consultations dans un dispensaire d’hygiène mentale.

Les orientations définies dans la présente circulaire ont pour objet d’apporter aux autorités responsables les éléments destinés à les guider dans l’élaboration au niveau de chaque département du dispositif de lutte contre les maladies et déficiences mentales de l’enfant et de l’adolescent. Elles constituent un fait nouveau en ce qu’elles visent à assurer la synthèse des actions poursuivies auparavant d’une façon isolée dans des domaines dont la séparation rigoureuse apparaît aujourd’hui artificielle.

À la base de ce dispositif est mis l’accent sur le diagnostic et le traitement précoces et corrollairement sur la mise en place d’équipes de psychiatrie infanto-juvénile en nombre suffisant.

Le deuxième grand principe dont il y a lieu de tenir compte est l’organisation de la concertation, grâce à quoi il sera possible d’éviter la dispersion des efforts et l’anarchie dans les prises en charge.

Dans cette perspective synthétique il est indispensable d’aller au-delà de la seule articulation entre le secteur de lutte contre les maladies mentales et celui dit de l’enfance inadaptée. Des relations étroites doivent être nouées également avec la pédiatrie (et en particulier les services de protection maternelle et infantile), la santé scolaire, les commissions médico-pédagogiques, les services de l’éducation nationale, les autorités judiciaires et enfin un grand nombre de services sociaux (centres sociaux, clubs de prévention, etc.).

C’est à partir de ces liaisons et des actions concertées qui en seront l’aboutissement, que la planification des besoins exprimés et des interventions qu’ils impliquent, sera poursuivie avec cohérence et efficacité.

Se trouve posé en particulier le problème de la place de l’équipe du secteur de psychiatrie infanto-juvénile dans le secteur unifié de l’enfance prévu par la directive générale n° 105 du 25 mai 1969 ayant pour but de coordonner les activités relatives à la protection maternelle et infantile, à la santé scolaire, à l’aide sociale à l’enfance, à la prévention sociale de l’enfance en danger et à l’enfance inadaptée.

Le secteur de psychiatrie infanto-juvénile qui ne constitue qu’un des aspects du dispositif général d’organisation psychiatrique devra s’articuler d’une façon particulièrement étroite avec les institutions déjà intégrées dans le secteur unifié de l’enfance. Sans en être exclu et sans s’y dissoudre il y occupera une position charnière et y jouera un rôle prépondérant vis-à-vis des enfants mentalement handicapés en particulier pour toutes les formes évolutives dont on sait qu’elles posent au premier chef le problème de la maladie mentale de l’adulte.

Le secteur de psychiatrie infanto-juvénile n’a pas en effet pour seul objet de résoudre des problèmes actuels mais aussi de prévenir l’inadaptation de l’âge adulte qui menace de nombreux sujets. Il est donc aussi l’un des éléments du dispositif général de lutte contre les maladies mentales.

Quoi qu’il en soit, le programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales des enfants et des adolescents soulèvera généralement des problèmes complexes. Pour les résoudre, il serait extrêmement souhaitable que soit créée à l’initiative de MM. les préfets (directions de l’action sanitaire et sociale) et en vue de l’étude des programmes départementaux, une commission administrative et technique comprenant en particulier le médecin inspecteur départemental de la santé, le médecin chargé de la santé scolaire et le médecin chargé de la protection maternelle et infantile auprès du département, l’inspecteur de l’action sanitaire et sociale chargé des problèmes de l’enfance, les médecins psychiatres chefs de secteur, des représentants de l’éducation nationale de la justice et du centre régional pour l’enfance et l’adolescence inadaptées. Il conviendra également que soient associées aux travaux de cette commission les psychiatres privés dont le concours à la politique concertée mise en œuvre est indispensable.

Paris, le 16 mars 1972.

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